Заполните ваши данные

Это сэкономит время при посещении клиники

Паспортные данные:

Анкета о состоянии здоровья

Уважаемый пациент! Внимательно заполните предлагаемую анкету. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете, будут использованы только в целях лечения и не будут доступны посторонним лицам.

Врачу необходима полная информация в целях обеспечения успешного и безопасного лечения, так как его результаты могут быть связаны с заболеваниями различных органов и систем, приемом лекарств, физиологическими особенностями организма.

Аллергологический анамнез

Есть ли у Вас аллергические реакции в виде головокружения или потери сознания, удушья, крапивницы, Отека Квинке, зуда и покраснения кожи на: антибиотики, препараты йода, препараты хлора, анальгетики (анальгин, аспирин), пищевые продукты, пыльца растений, шерсть животных, латекс

Для пациенток

Вверх Вниз