Заполните ваши данные

Это сэкономит время при посещении клиники

Паспортные данные:

ФИО

Дата рождения

Номер телефона

E-mail

Серия и номер паспорта

Дата выдачи паспорта

Кем выдан паспорт

Адрес фактического места жительства

Пациентом является несовершеннолетний

Анкета о состоянии здоровья

Уважаемый пациент! Внимательно заполните предлагаемую анкету. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете, будут использованы только в целях лечения и не будут доступны посторонним лицам.

Врачу необходима полная информация в целях обеспечения успешного и безопасного лечения, так как его результаты могут быть связаны с заболеваниями различных органов и систем, приемом лекарств, физиологическими особенностями организма.

Имеются ли в настоящее время или были заболевания: cердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ЛОР органов, желудочно-кишечного тракта, печени и желчного пузыря, почек, кожи, нервной системы, эндокринные, крови, костной системы и/или суставов, ревматизм, другие заболевания

Подчеркните нужное или указать какие

ВИЧ-инфекция, СПИД

Онкологические заболевания (проводилась лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет)

Были у Вас травмы головы или шеи

Подвергались ли хирургическим операциям

Проводилось ли переливание крови

Наблюдается ли у Вас склонность к кровотечениям, в т.ч. при удалении зубов

Аллергологический анамнез

Есть ли у Вас аллергические реакции в виде головокружения или потери сознания, удушья, крапивницы, Отека Квинке, зуда и покраснения кожи на: антибиотики, препараты йода, препараты хлора, анальгетики (анальгин, аспирин), пищевые продукты, пыльца растений, шерсть животных, латекс

Другие аллергены (указать конкретно)

Находитесь ли Вы на учете/под наблюдением какого-либо врача (укажите причины)

Принимаете ли Вы какие-либо медикаменты в настоящее время (укажите название препарата и причину)

Принимаете ли Вы препараты группы бисфосфонатов (например, Золендронат, Клодронат и др.)

Знаете ли Вы уровень Вашего артериального давления?

Для пациенток

Беременны ли Вы

Являетесь ли Вы кормящей матерью?

Принимаете ли Вы противозачаточные препараты?

Я хочу дополнительно сообщить о состоянии здоровья следующее

Насколько мне известно, на все вопросы я ответил(а) достоверно. Я понимаю, что сведения о состоянии здоровья надо обновлять. Я знаю, что в случае использования лекарственных препаратов накануне стоматологического приема, должен/должна сообщить об этом врачу.