Заполните ваши данные

Это сэкономит Ваше время при посещении клиники

Данные плательщика

Паспортные данные

Анкета о состоянии здоровья

Уважаемый пациент! Врачу необходима информация о состоянии Вашего здоровья в целях обеспечения успешного и безопасного решения Ваших стоматологических проблем, так как процесс лечения и его ближайшие и отдаленные результаты могут быть связаны с заболеваниями различных органов и систем, приемом лекарств, физиологическими особенностями организма.

Внимательно заполните предлагаемую анкету. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете, будут использованы только в целях лечения и профилактики и не будут доступны посторонним лицам.

Аллергологический анамнез

Были ли у Вас аллергические реакции в виде головокружения или потери сознания, удушья, крапивницы, Отека Квинке, зуда и покраснения кожи на:

Анамнез жизни

Для пациенток

Вверх Вниз