Заполните ваши данные

Это сэкономит Ваше время при посещении клиники

Данные плательщика

Паспортные данные

ФИО

Дата рождения

Номер телефона

E-mail

Серия и номер паспорта

Дата выдачи паспорта

Кем выдан паспорт

Адрес фактического места жительства

Пациентом является несовершеннолетний

Анкета о состоянии здоровья

Уважаемый пациент! Врачу необходима информация о состоянии Вашего здоровья в целях обеспечения успешного и безопасного решения Ваших стоматологических проблем, так как процесс лечения и его ближайшие и отдаленные результаты могут быть связаны с заболеваниями различных органов и систем, приемом лекарств, физиологическими особенностями организма.

Внимательно заполните предлагаемую анкету. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете, будут использованы только в целях лечения и профилактики и не будут доступны посторонним лицам.

Имеются ли в настоящее время или были заболевания/состояния: Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, стенокардия, порок сердца, сердечная недостаточность, аритмия, инсульт или другие)

Заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит, туберкулез и другие)

Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка/12-перстной кишки и другие)

Заболевания печени и желчного пузыря (инфекционный гепатит и другие)

Заболевания нервной системы (эпилепсия, параличи, судороги, потери сознания и другие)

Эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и другие)

Заболевания крови (повышенная/пониженная свертываемость крови и другие)

Заболевания ЛОР органов Заболевания костной системы, суставов (остеопороз, артриты и другие)

Ревматизм

Заболевания почек

Заболевания кожи

Онкологические заболевания

Проводилась лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет

ВИЧ-инфекция, СПИД

Другие заболевания (указать какие)

Были у Вас травмы головы или шеи

Подвергались ли хирургическим операциям

Проводилось ли переливание крови

Наблюдается ли у Вас склонность к кровотечениям, в т.ч. при удалении зубов

Аллергологический анамнез

Были ли у Вас аллергические реакции в виде головокружения или потери сознания, удушья, крапивницы, Отека Квинке, зуда и покраснения кожи на:

Антибиотики

Препараты йода

Препараты хлора

Анальгетики (анальгин, аспирин)

Пищевые продукты

Пыльца растений

Шерсть животных

Латекс

Другие аллергены (указать конкретно)

Находитесь ли Вы на учете/под наблюдением какого-либо врача (укажите причины)

Принимаете ли Вы какие-либо медикаменты в настоящее время (укажите название препарата и причину)

Принимаете ли Вы препараты группы бисфосфонатов (например, Золендронат, Клодронат и др.)

Знаете ли Вы уровень Вашего артериального давления?

Анамнез жизни

Наличие хронических интоксикаций (курение, прием алкоголя, наркотических веществ)

Наличие профессиональных вредностей (радиационное излучение, выс.давление, хим.производство и другое)

Для пациенток

Беременны ли Вы

Являетесь ли Вы кормящей матерью?

Принимаете ли Вы противозачаточные препараты?

Я хочу дополнительно сообщить о состоянии здоровья следующее

Насколько мне известно, на все вопросы я ответил(а) достоверно. Я понимаю, что сведения о состоянии здоровья надо обновлять. Я знаю, что в случае использования лекарственных препаратов накануне стоматологического приема, должен/должна сообщить об этом врачу.